总 则
第一条• 本保障计划由 A 型“住院起付标准津贴保障”和 B 型“住院天数津贴保障”两个保障项目组成，参保单位可以单选其中一个保障项目参保，也可以选择两个保障项目参保。
保障对象
第二条•
（一） A 型“住院起付标准津贴保障”
凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下简称“城保”）或上海市小城镇社会保险（以下简称“镇保”）的单位，均可作为投保人为本单位的在职职工参加本保障（参保人数不少于本单位在职职工人数的 75% ，职工总数小于或等于 10 人的，必须 100% 参保）。
已参加本会“在职职工住院保障计划”的单位，可以另行为本单位参加“镇保”的在职职工参加本保障（参保人数不少于参加“镇保”职工总数的 75% ，职工总数小于或等于 10 人的，必须 100% 参保）。
（二） B 型“住院天数津贴保障”
凡参加“城保”、“镇保”单位的在职职工及女性未满 55 周岁、男性未满 60 周岁的从业人员（包括乡镇企业职工和外来务工人员），均可在所在单位统一组织下团体参加本保障（参保人数不少于本单位在职职工或从业人员总数的 75% ，在职职工或从业人员总数小于或等于 10 人的，必须 100% 参保）。
参保手续
第三条• 参保时必须提供的材料和新进单位职工的参保
1 、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件或《上海市小城镇社会保险费缴纳通知书》复印件；
2 、未纳入本市“城保”或“镇保”的单位在参加“ B 型”保障时须提供能正确反映单位从业人员人数报表的复印件；
3 、填写完整并加盖公章的《在职职工住院津贴保障计划投保单》；
4 、用 EXCEL 或 FOXPRO 数据格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或电脑盘片（必须提供一式两份打印名册）；
5 、参保单位在保障期内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工的“个人养老金核定表”，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）。
保障费和保障期限
第四条• 缴费方式有两种，参保单位可任选一种：
（一） A 型“住院起付标准津贴保障”
每份保障费 50 元，保障期满不返还。
每份保障费 2050 元，保障期满返还 2050 元。
（二） B 型“住院天数津贴保障”
每份保障费 50 元，保障期满不返还。
每份保障费 2050 元，保障期满返还 2050 元。
第五条• 被保障人在保障期限内可参保“ A 型”保障一份和“ B 型”保障一份，超出的份数视作无效。
第六条• 保障期限为 1 年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发《投保单》的次日零时（起保日）起到保障期满日的 24 时止。期满后另办续保手续。
保障责任
第七条• 被保障人自起保日起执行 30 天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期）。
第八条• 被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天免责期，超过 10 天后续保仍须执行 30 天免责期。
第九条•
（一） A 型“住院起付标准津贴保障”
保障金额最高为 1000 元。
被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以 1000 元（起付段支付未满 1000 元者乘以其实际支付数）的标准给付住院起付标准津贴。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满 10 天内续保，则分别按各自的保障期给付住院起付标准津贴。
被保障人在保障期内的医保住院起付段医疗费用支付累计未满 1000 元时，本会按其实际支付数给付住院起付标准津贴。当达到累计给付限额 1000 元时，保障责任即告终止。
（二） B 型“住院天数津贴保障”
每份保障金额最高为 7200 元。
1 、被保障人在保障期内遭受意外伤害事故在本市医保定点医院住院（若意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区（县）级以上医院住院），本会按住院天数给付每份每天 40 元的住院天数津贴。
2 、被保障人在保障期内因疾病在本市医保定点医院住院，其免责期后的住院天数，本会给付每份每天 40 元的住院天数津贴。
一 个保障年度内每份累计给付额达到 7200 元时，保障责任即告终止。
第十条• 保障期满保障责任即告终止。
除外责任
第十一条• 被保障人因下列情况之一，本会不负给付住院津贴的保障责任：
（一） A 型“住院起付标准津贴保障”
1 、在起保日已退休的“城保”或“镇保”人员；
2 、按非本市“城保”或 “镇保”医保待遇结算医疗费用的住院医疗费专用收据；
3 、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；
4 、在起保日前因疾病住院；
5 、在起保日后 30 天免责期内因疾病住院，属免责期比例的起付段医疗费用；
6 、保障期满一次治疗期还未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的起付段医疗费用。
7 、工伤、职业病；
8 、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为。本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。
（二） B 型“住院天数津贴保障”
1 、在起保日前已退休的“城保”、“镇保”人员或女性已满 55 周岁、男性已满 60 周岁的从业人员；
2 、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；
3 、在起保日前因疾病住院；
4 、在 起保日后 30 天免责期内因疾病住院，属免责期内的住院天数；
5 、保障期满该次治疗还未结束且未续保，超出保障期的住院天数；
6 、在非本市医保定点医院的住院（意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，在区（县）级以下的医院住院或在事故发生地之外的医院住院）；
7 、工伤、职业病；
8 、所有精神科疾病；
9 、性病、艾滋病或感染艾滋病毒（ HIV ）；
10 、疗养、体检、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；
11 、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；
12 、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；
13 、因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶的机动交通工具所致的事故；
14 、因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致的事故；
15 、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；
16 、战 争、军事行为、核爆炸、核幅射或核污染及因此导致的疾病。
申请给付手续
第十二条• 申请住院津贴时应提供以下材料：
1 、经参保单位盖章的“在职职工住院津贴保障金给付申请表”；
2 、被保障人的身份证复印件；
3 、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；
4 、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）；
5 、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折或借记卡复印件。
第十三条• 被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起 3 个月内向本会提出申请。
第十四条• 已参加本会“在职职工住院保障计划”的被保障人应同时办理“在职职工住院保障计划”和本保障计划的申请给付手续。
第十五条• 本会收到被保障人手续齐备的申请，在 30 天内核实后给付住院津贴保障金。
联系人和联系信息变更
第十六条• 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后 15 天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。
其它
第十七条• 参保单位或被保障人向本会申请给付住院津贴的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。
第十八条• 本保障计划于二○○七年六月一日修订并执行。
上海市职工保障互助会
二○○七年六月一日
