上海市职工保障互助会

职工团体意外伤害互助保障计划

（2011年1月版）

　
　

保障对象

第一条? 凡本市女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员（包括外来务工人员），均可依据自愿原则，在单位统一组织下参加本计划。参保人数不少于单位职工总数75%，职工总数小于、等于10人的，必须100%参加。

参保手续

第二条? 参保时必须提供以下材料：

1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》或“劳定基01表、02表”复印件，未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位人数的报表复印件；

2、完整填写并加盖公章的《职工团体意外伤害互助保障计划投保单》；

3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供一式两份打印名册）。为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期后续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址：www.shzbh.org.cn），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘。

第三条 参保单位在起保日10天后不能再为未参保职工办理参保手续。但参保后新进单位的从业人员，可在进单位后2个月内凭劳动或劳务合同，由单位办理参保手续。

保障期限

第四条? 保障期限分为一年期和三年期2种。于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料的次日零时起至保障期满日的24时止。

保障费和保障金

第五条? 保障费缴纳标准：

1、一年期：每份保障费10元。

2、三年期：每份保障费30元。

第六条 被保障人在保障期限内最高可参保3份（包括参保三年期的份数），但同一单位每人的参保份数必须相同。超出的份数视作无效。

第七条? 意外身故保障金或意外致残的全额伤残保障金每份最高为10000元。

保障责任

第八条? 被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故，本会给付身故保障金，保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金，则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。

第九条? 被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成《意外伤害残疾给付标准表》所列伤残程度之一者，本会按该表所列的给付比例给付伤残保障金。

被保障人因同一意外事故造成该表所列2项以上（含2项）伤残时，本会以全额伤残保障金为限合并给付伤残保障金，但其伤残属于同一器官时，仅给付其中比例最高一项的伤残保障金。

第十条? 被保障人多次发生意外伤害事故，本会分别给付伤残保障金，但累计给付的伤残保障金不超过全额伤残保障金。当累计的伤残保障金达到全额伤残保障金时，保障责任即告终止。

第十一条? 被保障人因意外伤害致残，在治疗结束后，应由本会认定的本市二、三级医院或本会认可的其它医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定，若第180天还无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。

第十二条? 保障期满保障责任即告终止。

除外责任

第十三条? 因下列原因之一所造成的致残、致死，本会不负给付伤残保障金或身故保障金的保障责任：

1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

2、被保障人因疾病及自杀行为；

3、被保障人猝死；

4、被保障人因精神病所致事故；

5、被保障人因犯罪或拒捕行为；

6、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故；

7、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；

8、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故；

9、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；

10、被保障人因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；

11、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致事故；

12、战争、军事行动或动乱；

13、核爆炸、核辐射或核污染；

14、被保障人在参保之日前已遭受意外伤害；

15、参保时被保障人的年龄女性已超过55周岁，男性已超过60周岁。

保障金的申请和给付

第十四条? 参保单位应于被保障人遭受意外伤害之日起15天内书面通知本会，并办理申请给付手续。

第十五条? 伤残保障金的申请应提供下列材料：

1、经参保单位审核后盖章的《意外伤害保障金申请给付审批表》；

2、被保障人的身份证原件和复印件；

3、被保障人原始病史记录原件或复印件（含出院小结、病史卡、影像学报告、病理报告、手术报告等）；

4、因交通事故造成的意外伤残，应提供《交通事故责任认定书》，由被保障人驾驶车辆的，要提供驾照和行驶证复印件；

5、因工伤事故造成的意外伤残，应提供《工伤事故责任认定书》或《伤残鉴定书》。

第十六条? 身故保障金的申请应提供下列材料：

1、经参保单位审核后盖章的《意外伤害保障金申请给付审批表》；

2、意外伤害证明文件和公安部门或医疗机构出具的《居民死亡认定书》或《死亡医学证明书》复印件；

3、被保障人的户籍注销证明原件和复印件。

第十七条 意外火灾应提供下列材料：

1、《火灾原因认定书》或《火灾处理报告表》；

2、消防队或街道提供的《火灾损失证明》，并填写财务损失清单。

第十八条? 本会收到以上材料及手续齐全的申请后，在60日内经调查核实无误后给付伤残保障金或身故保障金。

第十九条 参保单位、被保障人向本会申请给付意外伤残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向本会申请给付意外身故保障金的权利，在意外伤害身故之日或法院宣告意外死亡之日起2年内不行使即告丧失。

释义

第二十条? 本计划的有关名词解释如下：

意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

攀岩：指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

第二十一条 意外伤害残疾给付标准表

项目 伤残程度
给付比例（%）
一 精神系统 　
1 严重精神障碍,终身不能从事任何工作,日常生活完全不能自理 100
2 重度精神障碍,终身不能从事任何工作,日常生活需他人扶助 90
3 中度精神障碍,终身不能从事任何工作,日常生活尚能自理 60
4 轻度精神障碍,终身不能从事轻便工作,日常生活可以自理 40
二 神经系统 　
(一) 颅骨残疾 　
5 多发性颅盖部线状骨折 20
6 单发性颅盖部线状骨折 10
7 颅骨凹陷骨折在20平方厘米以上深度0.5厘米以上 45
8 颅骨凹陷骨折在10~20平方厘米深度0.5厘米以上 35
9 颅骨凹陷骨折在4~10平方厘米深度0.5厘米以上 15
10 大面积颅骨缺损 75
11 中面积颅骨缺损 65
12 小面积颅骨缺损 45
13 多发性颅底骨折 50
14 单发性颅底骨折 35
15 后颅凹环形骨折 55
16 颅底骨折遗有脑脊液外漏 85
(二) 脑残疾 　
17 脑外伤致重度中枢性尿崩症 60
18 脑外伤致中度中枢性尿崩症 50
19 脑外伤致轻度中枢性尿崩症 40
20 颅骨损伤颅内积液 60
21 颅骨损伤颅内积气 55
22 颈内动脉——海绵窦漏 75
23 植物性共存 100
24 迁延性昏迷 100
25 痴呆 100
26 囊性脑膨出 80
27 脑穿通畸形 70
28 脑外伤后完全性偏瘫，患有肌体肌力0度 100
29 脑外伤后遗留严重偏瘫，患有肌体肌力1~2级 90
30 脑外伤后遗留重度偏瘫，患有肌体肌力2~3级 80
31 脑外伤后遗留中度偏瘫，患有肌体肌力3~4级 70
32 脑外伤后遗留中度偏瘫，患有肌体肌力4~5级 50
33 脑外伤后频繁癫痫大发作 50
34 脑外伤后癫痫大发作需长期服药控制 20
35 脑外伤遗有共济失调 50
36 失用症 30
37 失读症和失写症 10
38 失语 10
39 一侧三叉神经损伤 10
40 中枢性面瘫 15
41 一侧面神经损伤 10
42 一侧后组颅神经损伤 30
三 视觉 　
(一) 视力障碍 　
43 两目永久完全失明 100
44 两目最佳矫正视力低于0.05,或视野半径小于10度 70
45 两目最佳矫正视力低于0.1 50
46 两目最佳矫正视力低于0.3 30
47 一目永久完全失明 50
48 一目最佳矫正视力低于0.05 25
49 一目最佳矫正视力低于0.1 15
50 一目最佳矫正视力低于0.3 10
(二) 视野障碍 　
51 两目遗存半盲症,视野狭窄或视野变形 30
52 一目遗存半盲症,视野狭窄或视野变形 15
(三) 调节或运动障碍 　
53 两眼眼球调节运动机能显著障碍 10
54 一眼眼球调节运动机能显著障碍 5
(四) 缺损障碍 　
55 两眼眼睑遗存显著缺损 20
56 一眼眼睑遗存显著缺损 10
(五) 运动障碍 　
57 两眼眼睑遗存显著运动障碍 10
58 一眼眼睑遗存显著运动障碍 5
四 听觉 　
(一) 听觉障碍 　
59 两耳鼓膜全部缺损或听觉机能全部丧失 30
60 一耳鼓膜全部缺损或听觉机能全部丧失 15
(二) 缺损 　
61 一侧耳廓大部分缺损 10
五 嗅觉 　
62 鼻部缺损，嗅觉机能遗存显著障碍 25
63 鼻未缺损，而嗅觉机能遗存显著障碍 5
六 口腔 　
(一) 咀嚼、吞咽及言语遗存机能障碍 　
64 丧失咀嚼、吞咽及言语机能 70
65 丧失咀嚼、吞咽或言语机能 50
66 咀嚼、吞咽及言语机能遗存显著障碍 40
67 咀嚼、吞咽或言语机能遗存显著障碍 30
(二) 牙齿缺损 　
68 牙齿缺损五齿及以上 10
69 牙齿缺损三齿及以上 5
七 胸、腹部脏器 　
(一) 胸壁残疾 　
70 一侧全胸廓改形手术，对侧肺功能不全，呼吸困难Ⅳ级以上 80
71 两侧局限性胸廓改形手术，合并肺功能不全，呼吸困难Ⅳ级以上 80
72 一侧全胸廓改形手术， 50
73 胸骨粉碎性骨折并重度肋骨骨折，呼吸困难Ⅱ级以上 40
74 重度肋骨骨折，呼吸困难Ⅱ级以上 35
75 两侧局限性胸廓改形手术 30
(二) 肺 　
76 一侧肺全切除或两肺叶切除，呼吸困难Ⅳ级以上 80
77 一侧肺全切除 30
78 两叶肺叶切除 20
79 一叶肺叶切除 10
(三) 心脏 　
80 心脏损伤，心功能四级 80
81 心脏损伤，心功能三级 40
82 心脏损伤，心功能二级 10
(四) 肝、胆 　
83 肝右三叶切除，有明显肝功能障碍 60
84 肝右三叶切除，合并胆痿 50
85 右半肝切除 40
86 左半肝切除 20
87 胆囊切除 10
(五) 胰、脾脏 　
88 胰、十二指肠切除，合并肠胃功能紊乱 30
89 全胰切除 20
90 全脾切除 20
91 半脾切除 10
(六) 胃肠 　
92 胃2/3以上大部分切除 20
93 小肠切除2/3长度 60
94 小肠切除1/2长度 30
95 小肠切除1/3长度 10
96 直肠损伤永久性人工肛门 20
97 半侧结肠切除 10
八 躯干 　
(一) 脊柱畸形或运动障碍 　
98 脊柱遗存显著畸形及显著运动障碍 40
99 脊柱遗存畸形 10
(二) 其它躯干骨畸形障碍 　
100 锁骨、胸骨、肋骨、肩胛骨或骨盆骨遗存显著畸形者 10
101 颈部损伤而致颈部运动永久有障碍 10
九 肌肤残疾 　
(一) 头皮残疾 　
102 全头皮撕脱缺损 25
103 大片头皮撕脱缺损 20
104 中片头皮撕脱缺损 10
105 小片头皮撕脱缺损 5
(二) 烧伤残疾 　
106 特大面积烧伤，遗存功能显著障碍，终身不能工作，日常生活需他人扶助 100
107 大面积烧伤，遗存功能显著障碍，终身不能工作，日常生活需他人扶助 80
108 特重烧伤 70
109 重度烧伤 40
110 中度烧伤 20
111 双手烧伤切痂植皮 35
112 一手烧伤切痂植皮 15
113 双手烧伤削痂植皮 10
114 一手烧伤削痂植皮 5
十 上肢 　
(一) 上肢残疾 　
115 两上肢腕关节以上肩关节以下永久残缺 100
116 一上肢腕关节以上肩关节以下永久残缺 50
(二) 一手指残缺 　
117 完全丧失四指（拇指除外） 30
118 丧失拇指全部 20
119 丧失拇指一功能节或食指全部 15
120 丧失中指或无名指或小指一关节以上的部分 5
121 丧失中指或无名指或小指的全部 5
122 一次事故造成多处丧失部分手指时，可同时兼得，但最多不超过40% 　
(三) 上肢机能障碍 　
123 两上肢永久，完全丧失机能 100
124 两上肢三大关节中，各有二大关节永久完全丧失机能 85
125 两上肢三大关节中，各有一大关节永久完全丧失机能 70
126 一上肢永久完全丧失机能 50
127 一上肢三大关节中，有二大关节永久完全丧失机能 40
128 一上肢三大关节中，有一大关节永久完全丧失机能 30
129 两上肢遗存显著运动障碍 50
130 两上肢三大关节中，各有二大关节遗存显著运动障碍 30
131 两上肢三大关节中，各有一大关节遗存显著运动障碍 20
132 一上肢遗存显著运动障碍 20
133 一上肢三大关节中，有二大关节遗存显著运动障碍 15
134 一上肢三大关节中，有一大关节遗存显著运动障碍 10
十一 下肢 　
(一) 下肢残疾 　
135 两下肢踝关节以上髋关节以下永久残缺 100
136 两下肢跗庶关节以下永久残缺 70
137 一下肢踝关节以上髋关节以下永久残缺 50
138 一下肢跗庶关节以下永久残缺 30
139 一下肢缩短5公分以上 20
(二) 一足趾残疾 　
140 丧失足趾全部 25
141 丧失其中一趾的部分或全部 5
(三) 下肢机能障碍 　
142 两下肢永久完全丧失机能 100
143 两下肢三大关节中，各有二大关节永久性丧失机能 70
144 两下肢三大关节中，各有一大关节永久丧失机能 40
145 一下肢永久完全丧失机能 50
146 一下肢三大关节中，有二大关节永久丧失机能 30
147 一下肢三大关节中，有一大关节永久丧失机能 20
148 两下肢遗存显著运动障碍 50
149 两下肢三大关节中，各有二大关节遗存显著运动障碍 30
150 两下肢三大关节中，各有一大关节遗存显著运动障碍 20
151 一下肢遗存显著运动障碍 20
152 一下肢三大关节中，有二大关节遗存显著运动障碍 15
153 一下肢三大关节中，有一大关节遗存显著运动障碍 10
十二 泌尿 　
154 一侧肾切除及对侧肾损伤、肾功能不全 80
155 肾损伤后尿痿 50
156 一侧肾切除 40
157 一侧肾上腺切除 20
158 膀胱破裂永久性尿痿 50
159 尿道损伤完全性尿失禁 50
160 尿道损伤不完全性尿失禁 30
161 后尿道短裂永久性尿痿 50
162 两侧睾丸缺损或生殖器缺损生育功能障碍 20
十三 其它 　
163 甲状腺、甲状旁腺损伤所致严重功能低下 60
164 脑垂体、肾上腺、甲状旁腺因外伤引起严重内分泌紊乱，造成相应器官功能中等程度障碍，经治疗不能恢复者 50
165 女性两侧乳腺缺损 20
166 女性一侧乳腺缺损 10
167 颜面瘢痕全颜面 50
168 颜面瘢痕半颜面 25
169 颜面瘢痕1/4颜面 10
170 颈体、肌体裸露部瘢痕面积在10CM以上 10

 

联系人和联系信息变更

第二十二条? 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。

其他

第二十三条 本计划为2006年8月版的修订版，自2011年1月1日起按本次修订后的条款执行。

上海市职工保障互助会

二○一一年一月一日

 

 

本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）

邮政编码：200001

咨询电话：63503375

监督电话：63601651

网 址：www.shzbh.org.cn
　
　
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