上海市职工保障互助会

职工意外伤害安宁保障计划（试行）

保障对象

第一条  凡参加本市社会保险（含“城保”、“镇保”、“综保”）未满65岁的从业人员，均可依据自愿原则，在单位统一组织下参加本计划。参保人数不少于单位职工总数75%，职工总数小于、等于10人的，必须100%参加。

参保手续

第二条  参保时必须提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》；
2、完整填写并加盖公章的《职工意外伤害安宁保障计划投保单》；
3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或盘片（必须提供一式两份打印名册）。
第三条? 参保单位在起保日10天后不能再为未参保职工办理参保手续。但参保后新进单位的从业人员，可在进单位后2个月内凭劳动合同或劳务合同，由单位办理参保手续。

保障期限

第四条  保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料的次日零时起至保障期满日的24时止。

保障费和保障金

1. 每份保障费50元，被保障人在保障期内只能参保一份，超出的份数视作无效。
2. 意外身故保障金或意外致残的全额伤残保障金最高为10万元。
3. 意外医疗保障金最高为5000元。

保障责任

第八条  被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故，本会给付身故保障金，保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金，则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。
第九条  被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成本保障计划《意外伤害残疾程度保障金给付标准表》所列伤残程度之一者，本会按该表所列的给付比例给付伤残保障金。
被保障人因同一意外事故造成该表所列2项以上（含2项）伤残时，本会以全额伤残保障金为限合并给付伤残保障金，但其伤残属于同一器官时，仅给付其中比例最高一项的伤残保障金。
第十条? 被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害，在本市二、三级医院治疗，或在意外事故发生地就近医院抢救（病情稳定后须转入本会指定医院治疗），本会对被保障人自意外伤害之日起180天内个人所支出用于治疗意外伤残的合理医疗费用（指扣除医保统筹、附加支付和意外伤害事故责任人承担的医疗费用后的非自费项目的个人自负医疗费用），按90%给付意外医疗保障金。
第十一条  被保障人多次发生意外伤害事故，本会分别给付伤残保障金或医疗保障金，但累计给付的保障金不超过全额伤残保障金或最高医疗保障金。当累计的保障金达到全额伤残保障金或最高医疗保障金时，相应的保障责任即告终止。
第十二条  被保障人因意外伤害致残，在治疗结束后，应由本会认定的本市二、三级医院或本会认可的其它医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定，若第180天还无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。
第十三条  保障期满保障责任即告终止。

除外责任

第十四条  因下列原因之一所造成的致伤、致残、致死，本会不负给付医疗保障金、伤残保障金或身故保障金的保障责任：
1、非参保单位的从业人员；
2、被保障人因疾病及自杀行为；
3、被保障人因精神病所致事故；
4、被保障人因犯罪或拒捕行为；
5、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故；
6、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；
7、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故；
8、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；
9、被保障人因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；
10、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致事故；
11、战争、军事行动或动乱；
12、核爆炸、核辐射或核污染；
13、被保障人在参保之日前已遭受意外伤害；
14、参保时被保障人的年龄已超过65周岁；
15、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；
16、因工伤发生的医疗费用；
17、应由意外伤害事故责任人承担的医疗费用；
18、不符合本保障计划《意外伤害残疾程度与保障金给付标准表》所列残疾程度的其他各种意外伤残不予给付意外伤残保障金。

给付手续

第十五条  参保单位应于被保障人遭受意外伤害之日起15天内书面通知本会。
第十六条  伤残和医疗保障金的申请应提供下列材料：
1、经参保单位审核后盖章的《意外伤害保障金申请给付审批表》；
2、被保障人的身份证复印件；
3、被保障人原始病史记录原件和复印件（含出院小结、病史卡、影像学报告、手术报告等）；
4、因交通事故造成的意外伤残，应提供《交通事故责任认定书》，由被保障人驾驶车辆的，要提供机动车驾驶证和行驶证复印件；
5、因工伤事故造成的意外伤残，应提供《工伤事故责任认定书》或《伤残鉴定书》；
6、申请医疗保障金必须提供附有明细清单的医药费专用收据原件和复印件。
第十七条  身故保障金的申请应提供下列材料：
1、经参保单位审核后盖章的《意外伤害保障金申请给付审批表》；
2、意外伤害证明文件和公安部门或医疗机构出具的《居民死亡认定书》或《死亡医学证明书》复印件；
3、被保障人的户籍注销证明原件和复印件。
第十八条? 本会收到以上材料及手续齐全的申请后，在60日内经调查核实无误后给付伤残保障金或身故保障金。
第十九条? 参保单位、被保障人向本会申请给付意外伤残和医疗保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向本会申请给付意外身故保障金的权利，在意外伤害身故之日或法院宣告意外死亡之日起2年内不行使即告丧失。

意外伤害残疾程度与保障金给付标准表

附则

第二十条  本计划所指的意外伤害是指：外来的、突然的、被保障人无法预料并不可抗拒的，被保障人身体受到剧烈伤害的客观条件（不包括除外责任所列情形）。
第二十一条  参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会。
第二十二条? 本计划于二○○九年八月一日起试行。

上海市职工保障互助会
二○○九年八月一日 ???

本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）
邮政编码：200001
咨询电话：63503375、63520668×8057、8005、63615786
监督电话：63601651