附件一

在职职工住院补充医疗保障条款

第一条 保障责任

一、本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗：

1、住院治疗；

2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；

3、门诊大病治疗；

4、家庭病床治疗。

二、参保后执行 30 天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金） 结算支付后， 本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。

三、给付标准：

（一）住院、 急诊观察室留院观察、 家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：

1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。

2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。

（二）门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准： 统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。

四、补充医疗保障金的累计最高给付额： 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为 4 万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。

五、被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行 30 天免责期。

六、被保障人在保障期限内只能参保1份（含已单独参保本计划的份数），超出的份数视作无效。

第二条 除外责任

以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：

1、在起保日已退休（含丧劳享受退休医保待遇）的人员；

2、已参保本会“在职职工住院补充医疗保障计划”且在治疗期间还未满期；

3、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用；

4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期的治疗天数的医疗费用；

5、工伤、职业病的医疗费用；

6、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；

7、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为；

8、镇保人员。

第三条 保障金的申请和给付

一、保障金的申请应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

2、被保障人的身份证复印件；

3、凭医保凭证就医的医药费专用收据原件（要求索回原件者必须同时提供复印件），或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件；

4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料；

5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折“户名”页复印件。

二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起5个工作日后向本会提出申请。

三、本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付补充医疗保障金。

四、参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。

附件二（2011年1月版）

在职职工住院起付段补助金保障条款

第一条 保障责任

一、被保障人自起保日起执行30天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期）。

二、被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消30天免责期，超过10天后续保仍须执行30天免责期。

三、补助金额最高为1000元。

（一）被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以1000元（起付段支付未满1000元者乘以其实际支付数）的标准给付住院起付段补助金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期给付住院起付段补助金。

（二）被保障人在免责期后保障期内的医保住院起付段医疗费用支付累计未满1000元时，本会按其实际支付数给付住院起付段补助金。

当达到累计给付限额1000元时，保障责任即告终止。

四、被保障人在保障期限内只能参保1份（含已单独参保“在职职工住院补助金（A型）保障计划”的份数）。

第二条 除外责任

被保障人因下列情况之一，本会不负给付住院起付段补助金的保障责任：

1、在起保日已退休（含丧劳享受退休医保待遇）的“城保”或“镇保”人员；

2、已参保本会“在职职工住院补助金（A型）保障计划”且在治疗期间还未满期；

3、按非本市“城保”或 “镇保”医保待遇结算医疗费用的住院医疗费专用收据；

4、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

5、在起保日前因疾病住院；

6、免责期内和保障期满未续保；

7、工伤、职业病；

8、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为。本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。

第三条 补助金的申请和给付

一、申请住院起付段补助金时应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

2、被保障人的身份证复印件；

3、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）；

5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折或借记卡复印件。

二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起5个工作日后向本会提出申请。

三、本会收到被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付住院起付段补助金。

四、参保单位或被保障人向本会申请给付住院起付段补助金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。

附件三（2011年1月版）

住院天数补助金保障条款

第一条 保障责任

一、被保障人自起保日起执行30天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期）。

二、被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消30天免责期，超过10天后续保仍须执行30天免责期。

三、A类保障计划的补助金最高为10800元，每份D类保障计划的补助金最高为10800元。

（一）被保障人在保障期内遭受意外伤害事故在本市医保定点医院住院（若意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区、县级以上医院住院），本会按住院天数给付A类保障计划每天60元，D类保障计划每份每天60元的住院天数补助金。

（二）被保障人在保障期内因疾病在本市医保定点医院住院，其免责期后的住院天数，本会给付A类保障计划每天60元，D类保障计划每份每天60元的住院天数补助金。

一个保障年度内每份累计给付额达到最高给付额时，保障责任即告终止。

第二条 除外责任

被保障人因下列情况之一，本会不负给付住院天数补助金的保障责任：

1、在起保日前女性已满55周岁、男性已满60周岁；

2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

3、在起保日前因疾病住院；

4、在起保日后30天免责期内因疾病住院，属免责期内的住院天数；

5、在非本市医保定点医院的住院（意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，在区、县级以下的医院住院或在事故发生地之外的医院住院）；

6、保障期满该次治疗还未结束且未续保，超出保障期的住院天数；

7、工伤、职业病；

8、所有精神科疾病；

9、性病、艾滋病或感染艾滋病毒（HIV）；

10、疗养、体检、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；

11、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、流产、堕胎、节育（含绝育）；

12、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

13、因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶的机动交通工具所致的事故；

14、因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩(包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖)、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致的事故；

15、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；

16、战争、军事行为、核爆炸、核幅射或核污染及因此导致的疾病。

第三条 补助金的申请和给付

一、申请住院天数补助金时应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

2、被保障人的身份证复印件；

3、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）；

5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折或借记卡复印件。

二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起5个工作日后向本会提出申请。

三、本会受到被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付住院天数补助金。

四、参保单位或被保障人向本会申请给付住院天数补助金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。

附件四（2011年1月版）

特种重病保障条款

第一条 特种重病的范围

本计划所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日60天后的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列12类重大疾病并且必须经住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）

第二条 保障责任

一、参保后执行60天免责期，被保障人于保单生效之日60天后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

二、被保障人患本计划第一条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

三、医疗互助保障金的给付标准为1万元。

四、被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消60天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日10天后续保视作首次参保，仍须执行60天免责期。

第三条 除外责任

发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金的责任：

1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

2、被保障人在参保或续保时女性已超过 55 周岁、 男性已超过60周岁；

3、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；

4、被保障人在保单生效之日起60天内被确诊患重大疾病；

5、被保障人虽在免责期后被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者；

6、参保单位或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为；

7、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。

第四条 医疗互助保障金的申请与给付

一、医疗互助保障金的申请应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

2、被保障人的身份证原件和复印件；

3、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡以及本会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供本会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）。

二、医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付医疗互助保障金。

三、参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利, 在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起两年内不行使即告丧失。

第五条 释 义

本计划保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：

一、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

1、原位癌；

2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

二、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

1、典型临床表现，例如急性胸痛等；

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

三、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡）中的三项或三项以上。

　　四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

　　重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

　　造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

　　五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

　　指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

　　冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

　　六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　七、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

　　1、重度黄疸或黄疸迅速加重；

　　2、肝性脑病；

　　3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

　　4、肝功能指标进行性恶化。

　　八、良性脑肿瘤

　　指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

　　1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

　　2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

　　脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。

　　九、心脏瓣膜手术

　　指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

　　十、严重Ⅲ度烧伤

　　指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

　　十一、重型再生障碍性贫血

　　指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

　　1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

　　2、外周血象须具备以下三项条件：

　　（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

　　（2）网织红细胞＜1%；

　　（3）血小板绝对值≤20×109/L。

　　十二、主动脉手术

　　指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

　　动脉内血管成形术不在保障范围内。

附件五（2011年1月版）

女性特种重病保障条款

第一条 保障责任

　　一、参保后执行60天免责期，即在保障期限内，被保障人于保单生效之日60天后，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌（具体定义见释义）并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

　　二、被保障人患本计划第一条第一款所指一种以上的癌症，医疗互助保障金的给付只以其中一种为限，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

　　三、医疗互助保障金的给付标准为：

　　1、当被保障人首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金 5000 元。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

　　2、当被保障人首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金1万元，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

　　四、被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消60天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日起10天后续保视作首次参保，仍须执行60天免责期。

第二条 除外责任

　　发现以下所列情况之一，本会不负给付医疗互助保障金的责任：

　　1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

　　2、被保障人在参保或续保时已年龄超过55周岁；

　　3、被保障人在参保前或参保后免责期内曾患或已患乳腺癌或女性生殖器官癌之一；

　　4、被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌；

　　5、被保障人所患的是第一条第一款所指的癌症之外的其它各种癌症；

　　6、被保障人被医院错误诊断为患有第一条第一款所指的癌症，或医疗期间拒绝治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者；

　　7、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为。

第三条 医疗互助保障金的申请与给付

　　一、医疗互助保障金的申请应提供以下材料：

　　1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

　　2、被保障人的身份证原件和复印件；

　　3、附有本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其它证明（如“门诊大病登记回执”、疾病鉴定报告）等。

　　二、医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊后的90天内向本会提出，本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付医疗互助保障金。

　　三、参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利，在疾病首次确诊之日起两年内不行使即告丧失。

第四条 释 义

　　一、本计划所称的女性生殖器官癌，是指子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌和外阴癌。

　　二、本计划所称的乳腺原位癌和女性生殖器官原位癌，是指上述部位的癌细胞尚未穿透其基底膜或侵及基质。

　　三、以上癌症须经病理学检查结果明确诊断。

附件六（2011年1月版）

意外伤害保障条款

　　???　

第一条 保障责任

　　一、被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故，本会给付身故保障金10000元，保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金，则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。

　　二、被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成第五条《意外伤害残疾给付标准表》所列伤残程度之一者，本会按该表所列的给付比例给付伤残保障金，但累计给付限额10000元，当累计给付额达到10000元时，保障责任终止。

　　三、被保障人因意外伤害致残，在治疗结束后，应由本会认定的市二、三级医院或本会认可的其它医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定，若第180天还无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。

　　四、保障期满保障责任即告终止。

第二条 除外责任

　　因下列原因之一所造成的致残、致死，本会不负给付伤残保障金或身故保障金的保障责任：

　　1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

　　2、参保时被保障人的年龄女性已超过55周岁，男性已超过60周岁；

　　3、被保障人因疾病及自杀行为；

　　4、被保障人猝死；

　　5、被保障人因精神病所致事故；

　　6、被保障人因犯罪或拒捕行为；

　　7、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故；

　　8、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；

　　9、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故；

　　10、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；

　　11、被保障人因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；

　　12、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致事故；

　　13、战争、军事行动或动乱；

　　14、核爆炸、核辐射或核污染；

　　15、被保障人在参保之日前已遭受意外伤害；

第三条 保障金的申请和给付

　　一、参保单位应于被保障人遭受意外伤害之日起15天内书面通知本会，并办理申请给付手续。

　　二、伤残保障金的申请应提供下列材料：

　　1、经参保单位审核后盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

　　2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等)；

　　3、原始病史记录，包括病历卡、出院小结、影像学报告、手术报告、病理报告等；

　　4、被保障人的身份证原件和复印件。

　　三、身故保障金的申请应提供下列材料：

　　1、经参保单位审核后盖章的《综合补充医疗保障金申请给付审批表》；

　　2、被保障人的户籍注销证明；

　　3、公安部门或本会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；

　　4、如被保障人因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；

　　5、被保障人的身份证原件和复印件。

　　四、本会收到以上材料及手续齐全的申请后，在60日内经调查核实无误后给付伤残保障金或身故保障金。

　　五、参保单位、被保障人向本会申请给付意外伤残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向本会申请给付意外身故保障金的权利，在意外伤害身故之日或法院宣告意外死亡之日起两年内不行使即告丧失。

第四条 释 义

　　本计划的有关名词解释如下：

　　意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　攀岩：指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

　　特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

　　武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

　　探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

第五条 意外伤害残疾给付标准表

附件七（2011年1月版）

意外重残保障条款

第一条 保障责任

　　一、意外全残保障金或意外身故保障金为3万元。

　　二、在保障期限内，本会承担下列保障责任：

　　（一）意外伤害全残保障

　　1、被保障人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致本计划第一条第三款所列的残疾程度之一，并经本会指定医院作出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第180天的身体状况进行残疾鉴定）时，本会给付意外全残保障金，同时对该被保障人的保障责任终止。

　　2、若被保障人因意外伤害造成本计划第一条第三款所列一项以上的残疾时，本会仅给付其中一项的意外全残保障金。

　　（二）意外伤害身故保障

　　被保障人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向本会领取过意外全残保障金的，本会给付意外身故保障金，同时对该被保障人的保障责任终止。若被保障人在身故之前本会已给付意外全残保障金，则不再给付意外身故保障金。

　　三、本计划所指意外全残的界定必须达到以下所列的残疾程度之一：

　　1、双目永久完全失明（注1）；

　　2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；

　　3、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；

　　4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；

　　5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；

　　6、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）；

　　7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）；

　　8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）。

　　注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度。

　　（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

　　（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

　　（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

第二条 除外责任

　　因下列原因之一导致被保障人身故或全残的，本会不承担保障责任：

　　1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

　　2、参保时被保障人的年龄女性已超过55周岁、男性已超过60周岁；

　　3、被保障人在参保之前或保单生效日之前已遭受意外伤害；

　　4、残疾程度鉴定未达到本计划第一条第三款界定的残疾程度；

　　5、投保人、受益人对被保障人的故意杀害、伤害；

　　6、被保障人因疾病及自杀行为；

　　7、被保障人猝死；

　　8、被保障人因精神病所致事故；

　　9、被保障人因犯罪或拒捕行为；

　　10、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故；

　　11、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；

　　12、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故；

　　13、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；

　　14、被保障人因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；

　　15、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或进行探险活动所致事故；

　　16、战争、军事行动或动乱；

　　17、核爆炸、核幅射或核污染；

　　18、被保障人患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV显阳性）期间。

第三条 意外事故通知

　　参保单位、被保障人应于知道或应当知道意外事故发生之日起15天内书面通知本会给付部。否则参保单位、被保障人应承担由于通知迟延致使本会增加的勘查、核实等各项费用。

第四条 意外全残的鉴定和保障金给付

　　一、意外全残鉴定的申请

　　（一）参保单位应当按照第一条第三款的意外全残界定标准，在被保障人发生意外伤害事故之日起180天内向本会提出意外全残鉴定申请。

　　（二）参保单位和被保障人应当如实填写《从业人员意外伤残团体保障计划意外全残鉴定申请表》，并提供以下材料：

　　1、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；

　　2、原始病史记录，包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等；

　　3、被保障人的身份证复印件。

　　（三）若参保单位在被保障人发生意外伤害事故之日起180天后向本会提出意外全残鉴定申请，以及提供的材料不齐或提供的材料反映被保障人的伤残程度未达到本计划第一条第三款所指的意外全残界定之一，本会不受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请。

　　二、意外全残的鉴定

　　（一）本会指定医院的专家鉴定组和专家鉴定委员会是本计划意外全残的鉴定机构，专家鉴定组由指定医院之一的三人医疗专家组成，专家鉴定委员会由全体指定医院的不少于三人的医疗专家组成。

　　（二）本会受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请后，安排被保障人到本会指定医院作残疾程度鉴定。鉴定费用（包括鉴定中的检查费用）由本会承担。

　　（三）鉴定结论自鉴定之日起30天内作出，本会将《鉴定结论通知书》寄给参保单位。若鉴定结论不符合第一条第三款所指的意外全残界定，参保单位收到《鉴定结论通知书》后应立即通知被保障人。

　　（四）被保障人对鉴定结论不服的，可自参保单位收到《鉴定结论通知书》之日起15天内通过参保单位向本会申请重新鉴定，重新鉴定的鉴定费用（包括鉴定中的检查费用）由被保障人预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符，鉴定费用由被保障人负担。重新鉴定结论与原鉴定结论不相符，鉴定费用由本会负担。

　　（五）若鉴定结论或重新鉴定结论符合第一条第三款所指的意外全残界定之一，本会向被保障人给付意外全残保障金，保障责任终止。

　　三、意外身故保障金的申请

　　参保单位在申请意外身故保障金时应提供以下材料：

　　1、经参保单位审核后盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

　　2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等)；

　　3、原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等；

　　4、被保障人的户籍注销证明；

　　5、公安部门或本会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；

　　6、如被保障人因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；

　　7、被保障人的身份证原件和复印件。

　　本会收到上述材料齐全的申请后，在60天内经调查核实无误后给付意外身故保障金。

　　四、参保单位、被保障人向本会申请给付意外全残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向本会申请给付意外身故保障金的权利，在意外伤害事故发生之日或法院宣告意外日起两年内不行使即告丧失。

第五条 释 义

　　本计划的有关名词解释如下：

　　意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　攀岩：指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

　　特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

　　武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

　　探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

　　指定医院：指本市新华医院、第九人民医院、仁济医院和瑞金医院。其中第一条第三款第 1、4、5 项意外全残鉴定的指定医院是新华医院，重新鉴定的工作地点是瑞金医院；第一条第三款第 2、3、6 项意外全残鉴定的指定医院是第九人民医院，重新鉴定的工作地点是仁济医院；第一条第三款第7项意外全残鉴定的指定医院是仁济医院，重新鉴定的工作地点是第九人民医院；第一条第三款第8项意外全残鉴定的指定医院是瑞金医院，重新鉴定的工作地点是新华医院。